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Regurgitação tricúspide



Regurgitação tricúspide (RT) é a insuficiência da valva atrioventricular direita, que provoca fluxo sanguíneo


do ventrículo direito para AD durante a sístole. A causa mais comum é a dilatação do ventrículo direito. Os sinais e sintomas geralmente estão ausentes, mas a insuficiência tricúspide grave pode causar pulsações no pescoço, sopro holossistólico, insuficiência cardíaca induzida pelo ventrículo direito ou fibrilação atrial. O diagnóstico é realizado por exame físico e ecocardiografia. A insuficiência tricúspide geralmente é benigna e não requer tratamento, mas alguns pacientes requerem anuloplastia, reparo ou troca valvar.

Regurgitação tricúspide (RT) é a insuficiência da valva atrioventricular direita, que provoca fluxo sanguíneo do ventrículo direito para AD durante a sístole. A causa mais comum é a dilatação do ventrículo direito. Os sinais e sintomas geralmente estão ausentes, mas a insuficiência tricúspide grave pode causar pulsações no pescoço, sopro holossistólico, insuficiência cardíaca induzida pelo ventrículo direito ou fibrilação atrial. O diagnóstico é realizado por exame físico e ecocardiografia. A insuficiência tricúspide geralmente é benigna e não requer tratamento, mas alguns pacientes requerem anuloplastia, reparo ou troca valvar.


Etiologia da insuficiência tricúspide

A regurgitação tricúspide pode ser

  • Primária

  • Secundária (mais comum)

A regurgitação tricúspide primária é menos comum. Pode ser decorrente de

  • Trauma torácico fechado

  • Síndrome carcinoide

  • Defeitos congênitos (p. ex., fenda da valva atrioventricular direita, defeitos do coxim endocárdico)

  • Fármacos (p. ex., ergotamina, fenfluramina, fentermina)

  • Anomalia de Ebstein [deslocamento para baixo de uma válvula congenitamente malformada da valva atrioventricular direita no ventrículo direito (VD)]

  • Degeneração mixomatosa idiopática

  • Síndrome de Marfan

  • Febre reumática

  • Anormalidades valvulares causadas por endocardite infecciosa em usuários de drogas ilícitas IV Causas iatrogênicas incluem cabos de marca-passo que cruzam a valva atrioventricular direita e dano valvar sustentado durante biópsia endomiocárdica do ventrículo direito.

Insuficiência atrioventricular esquerda secundária é decorrente da amarração das válvulas, que é o resultado da redução da coaptação da válvula causada pela dilatação anular (típica da dilatação atrial direita causada pela fibrilação atrial crônica) e/ou deslocamento do músculo papilar (mais comumente como resultado de doença cardíaca esquerda causando hipertensão pulmonar e levando à dilatação ou distorção geométrica do VD). A insuficiência tricúspide grave de longa duração pode levar à insuficiência cardíaca induzida por disfunção do ventrículo direito e fibrose atrial.


Sinais e sintomas da regurgitação tricúspide

A regurgitação tricúspide geralmente não desencadeia sintomas, mas alguns pacientes desenvolvem pulsações no pescoço decorrentes da elevação das pressões jugulares. Os sintomas da IT grave incluem edema periférico, fadiga, distensão abdominal, ascite e anorexia. Os pacientes também podem desenvolver sintomas de fibrilação atrial ou flutter atrial.

Os sinais de regurgitação tricúspide moderada a grave incluem distensão venosa jugular, com uma onda c-v fundida proeminente e um descenso y íngreme, e às vezes fígado aumentado e edema periférico. Na insuficiência tricúspide grave, é possível palpar frêmito venoso jugular direito, assim como pulsação hepática sistólica e o impulso ventrículo direito na borda esternal inferior esquerda.


Ausculta

  • Sopro holossistólico mais bem auscultado na borda esternal média ou inferior esquerda (frequentemente não auscultado)

Na ausculta, a 1ª bulha cardíaca (B1) pode ser normal ou quase inaudível se houver sopro da regurgitação tricúspide; a 2ª bulha cardíaca (B2) pode ser desdobrada [com um som alto do componente pulmonar (P2) na hipertensão pulmonar] ou única por causa do fechamento imediato da valva pulmonar com a fusão de P2 com o componente aórtico (A2). É possível auscultar a B3 na região paraesternal na vigência de insuficiência cardíaca induzida por disfunção ventrículo direito. O sopro da regurgitação tricúspide muitas vezes não é audível. Quando evidente, é um sopro holossistólico auscultado melhor na borda esternal média ou inferior, direita ou esquerda ou no epigástrio, com o diafragma do estetoscópio, com o paciente sentado ou em pé. O sopro pode ter alta tonalidade se a insuficiência tricúspide for banal e decorrente de hipertensão pulmonar, ou ter tonalidade média, se a insuficiência tricúspide for grave e decorrer de outras causas. Quando o sopro não está absolutamente presente, realiza-se melhor o diagnóstico pela aparência do padrão da onda venosa jugular e presença de pulsação sistólica hepática. O sopro varia com a respiração, tornando-se mais intenso com a inspiração (sinal de Carvallo).


Tratamento da regurgitação tricúspide

  • Tratamento da causa

  • Algumas vezes, anuloplastia ou reparo ou troca valvar

A regurgitação tricúspide muito leve é um resultado normal e não requer nenhuma ação. O tratamento clínico das causas (p. ex., insuficiência cardíaca, endocardite) é indicado. O tratamento farmacológico com diuréticos de alça pode aliviar a congestão. Antagonistas da aldosterona podem ter benefício acumulativos, pois reagem ao hiperaldosteronismo secundário decorrente de congestão hepática. O tratamento da etiologia é importante na IT secundária.

O momento da intervenção para insuficiência atrioventricular direita depende dos sintomas do paciente e da função do VD. Pacientes com regurgitação tricúspide grave devem ser submetidos a cirurgia assim apresentarem sintomas, apesar do tratamento médico ou quando há aumento ou disfunção progressiva ou moderada do ventrículo direito. Disfunção grave do VE ou hipertensão pulmonar grave podem tornar o risco cirúrgico proibitivo. Durante a cirurgia para lesões cardíacas do lado esquerdo, pacientes com RT moderada ou leve com anel dilatado > 40 mm podem ser submetidos à anuloplastia tricúspide, desacelerando a progressão para RT grave. Entretanto, a anuloplastia tricúspide aumenta o risco da necessidade de estimulação permanente em 5 vezes. O benefício clínico líquido é incerto e aguarda dados de seguimento de longo prazo do ensaio clínico randomizado que aborda essa questão (1).

As opções cirúrgicas incluem


  • Anuloplastia

  • Reparo valvar

  • Troca valvar


Anuloplastia, em que o anel da valva atrioventricular direita é suturado a um anel protético ou uma redução adaptada do tamanho circunferencial do anel é realizada, está indicada quando a IT é consequência de dilatação anelar.

O reparo ou a troca valvar é indicado quando a insuficiência tricúspide decorre de alterações primárias da valva ou a anuloplastia não é tecnicamente factível. O reparo da valva atrioventricular direita geralmente é preferível à substituição. A troca da valva atrioventricular direita é indicada quando a insuficiência tricúspide é secundária a síndrome carcinoide ou anomalia de Ebstein. A prótese biológica é utilizada para reduzir o risco de tromboembolia associado a baixos valores de fluxo e a pressão do coração direito; no coração direito, diferentemente do coração esquerdo, as valvas porcinas duram > 10 anos. Uma valva bioprotética requer anticoagulação temporária (ver também Anticoagulação para pacientes com valva cardíaca protética).

Há avanços na direção de um procedimento de reparo valvar percutâneo. Isso suprirá uma necessidade não atendida e reduzirá o risco de o paciente precisar de um reparo percutâneo antes do esperado para um curso natural de IT grave.


Referência sobre o tratamento

  • 1. Gammie JS, Chu MWA, Falk V, et al: Concomitant tricuspid repair in patients with degenerative mitral regurgitation. N Engl J Med 386(4):327–339, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2115961


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